Размер шрифта
Цветовая схема
Обычная версия сайта
Как прикрепиться
Бланк заявления

Прикрепление к ФБУЗ « МСЧ № 52» ФМБА России осуществляется по адресу г.Кирово-Чепецк, ул. Ленина,37( поликлиника).

Задать вопросы по прикреплению можно по телефону 8(83361) 31-800.

Застрахованное лицо считается прикрепленным к ФБУЗ « МСЧ № 52» ФМБА России по территориальному или фактическому принципу  до момента реализации им права выбора другой поликлиники.

Право прикрепления к ФБУЗ « МСЧ № 52» ФМБА России реализуется застрахованным лицом путем подачи лично или через своего законного представителя письменного заявления на имя руководителя ФБУЗ « МСЧ № 52» ФМБА России по установленной настоящим порядком форме, которая содержит следующие сведения:

  • наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление;
  • фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление;
  • информация о гражданине: фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место жительства, место регистрации, дата регистрации, контактная информация;
  • информация о законном представителе гражданина: фамилия, имя, отчество (при наличии), отношение к гражданину, контактная информация;
  • номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;
  • наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином;
  • наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.

При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов

для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

  • паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
  • полис обязательного медицинского страхования;

для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

  • удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в ФМС Росси с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;
  • полис обязательного медицинского страхования;

для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

  • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
  • вид на жительство;
  • полис обязательного медицинского страхования;

для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:

  • для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
  • вид на жительство;
  • полис обязательного медицинского страхования;

для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

  • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
  • полис обязательного медицинского страхования;

для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

  • документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
  • полис обязательного медицинского страхования;

для представителя гражданина, в том числе законного:

  • документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя;

в случае изменения места жительства:

  • документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

в случае изменения фамилии (имени, отчества):

  • документ, подтверждающий факт изменения фамилии (имени, отчества);
  • полис обязательного медицинского страхования на измененную фамилию (имя, отчество).

После подачи заявления на прикрепление в течение нескольких рабочих дней гражданин принимается на медицинское обслуживание в ФБУЗ «МСЧ № 52» ФМБА России», открепление от "бывшей" поликлиники происходит автоматически.